1.
Planificación
Una hipótesis inicial puede ser invalorable
instrumento para el terapeuta. Las familias que acuden tienen configuraciones y
estructuras diferentes, y como la forma no puede menos que influir sobre la
función, reaccionarán frente a los obstáculos según modalidades que les vienen
impuestas por su configuración. Esta indicará posibles campos funcionales y
posibles eslabones débiles dentro de su ordenamiento estructural.
El terapeuta se forma una idea sobre cierta familia
como un todo en una primera inspección de ciertos aspectos básicos de su
estructura. A partir de la más simple información recogida en la llamada
telefónica en que se convino la primera entrevista, o registrada en la hoja de
admisión en una clínica, puede desarrollar algunos supuestos sobre la familia.
La señal más inmediata es la composición de
la familia. Ciertas combinaciones son indicativas de ámbitos definidos de
investigación. Las configuraciones más comunes en la práctica son las de pas de
deux, de tres generaciones, del soporte, del acordeón, de la familia cambiante
y de la familia huésped.
Supongamos que la familia se componga de dos
personas solamente. El terapeuta puede conjeturar que con probabilidad están
muy apegadas. Si se trata de madre e hijo, es posible que éste pase mucho
tiempo en compañía de adultos. Acaso esté adelantado en su capacidad
verbal. La madre, si así lo decide,
tiene la posibilidad de dar al hijo más atención individual de la que podría si
debiera ocuparse de un marido u otros hijos. Otro ejemplo de familia de pas de
deux es la pareja anciana cuyos hijos ya han dejado el hogar.
La estructura de dos personas es proclive a
una formación de liquen en que los individuos contraen una recíproca dependencia
casi simbiótica. . El terapeuta puede investigar las fuentes extrafamiliares de
apoyo o de interés a fin de cuestionar la concepción «Somos una isla» de la
realidad familiar.
- Familias de tres generaciones
La familia extensa con varias generaciones
que viven en íntima relación es probablemente la configuración familiar más
típica en todo el mundo. La configuración de la familia extensa aloja en la
multiplicidad de sus generaciones la posibilidad de una especialización
funcional. Este tipo de organización requiere de un contexto en que la familia
y el medio extrafamiliar se encuentren en armoniosa continuidad. Lo mismo que
las demás configuraciones, la familia extensa necesita de un contexto social
que complemente sus operaciones.
Cuando trabajan con familias de tres
generaciones, los terapeutas de familia se deben guardar de su tendencia a
obrar una separación. Es que se inclinan a deslindar las fronteras de la
familia nuclear. Son muchas las formas de familia de tres generaciones, desde
la combinación de progenitor soltero, abuelo y niño, hasta la compleja red de
vastos sistemas de parentesco que no necesitan estar alojados en un mismo
domicilio para ejercer notable influjo.
En cierta época, lo normal era tener muchos
hijos. Se los consideraba un bien de la familia. Cuando las instituciones
aumentan de tamaño, es preciso delegar autoridad. Cuando son muchos los niños
en un hogar, por lo común uno de ellos, y a veces varios de los mayores,
reciben responsabilidades parentales. Como representantes de los padres.
Existe el peligro potencial de que los niños
parentales contraigan síntomas cuando se descargan sobre sus hombros
responsabilidades superiores a sus fuerzas o no se les confiere la autoridad
que les permitiera ponerlas en práctica.
En la terapia puede ser eficaz emplear
técnicas de fijación de fronteras que reorganicen el subsistema parental sin el
niño parental, y realizar sesiones con los hermanitos solos, en que la posición
de aquél sea reorganizada. O bien, si el subsistema parental ya está recargado,
la responsabilidad de brindarle apoyo se puede distribuir de manera más
equitativa entre los hermanos.
En ciertas familias uno de los progenitores
permanece alejado por lapsos prolongados. Cuando uno de los cónyuges se
ausenta, el que permanece en el lugar tiene que asumir funciones adicionales de
cuidado de los niños, ejecutivas y de guía, pues de otro modo quedarían
privados. Las funciones parentales se
concentran en una sola persona durante una parte de cada ciclo.
Es posible que estas familias acordeón
demanden terapia cuando el progenitor viajero cambia de trabajo y se convierte
en figura permanente dentro de la organización familiar.
Como en otras situaciones de transición, la
terapia incluirá en ésta maniobras no sólo reestructuradoras, sino educativas.
La familia tiene que comprender que, en efecto, forma una familia «nueva». Esta
concepción es de aceptación bastante difícil porque las «partes» de la familia
han permanecido juntas durante largo tiempo; sólo la configuración de la
familia es nueva.
Ciertas familias cambian constantemente de
domicilio. El terapeuta tiene que tener presente que si la familia pierde su
contexto por cambio de domicilio, sus miembros entrarán en crisis y tenderán a
funcionar en un nivel más bajo de capacidad que en circunstancias en que se
recibe el apoyo del contexto extrafamiliar.
Un niño huésped es por definición miembro de
una familia temporaria. Los asistentes sociales de los institutos de colocación
dejan en claro que la familia huésped no debe apegarse al niño; es preciso
evitar una relación padre-hijo. No obstante, estos lazos padre-hijo se crean a
menudo, sólo para quebrarse cuando el niño debe mudarse a un nuevo hogar huésped
o es devuelto a su familia de origen.
Un problema potencial en esta configuración
familiar es que en ocasiones la familia se organiza como si no fuera huésped.
El niño es incorporado al sistema familiar. Si la sintomatología es el producto
del ingreso del niño en un sistema nuevo, éste funciona como si atravesara una
crisis de transición.
- Familias con padrastro o madrastra
Cuando un padre adoptivo se agrega a la
unidad familiar, tiene que pasar por un proceso de integración que puede ser
más o menos logrado. El nuevo padre puede no entregarse a la nueva familia con
un compromiso pleno, o la unidad originaria puede mantenerlo en una posición
periférica. En esta configuración familiar, las crisis son comparables a los
problemas que surgen en un organismo familiar reciente; se las debe considerar
normales.
La familia que ha sufrido muerte o deserción
puede tropezar con problemas para reasignar las tareas del miembro que falta. A
veces la familia se colocará en la postura de decir que, si la madre viviera,
sabría qué hacer. Apropiarse de las funciones de la madre se convierte entonces
en un acto de deslealtad a su memoria.
Los miembros de estas familias pueden vivir
sus problemas como la consecuencia de un duelo incompleto. Desde el punto de vista terapéutico, se trata
de una familia en transición. Las configuraciones anteriores estorban el
desarrollo de nuevas estructuras.
En familias en que uno de sus miembros
presenta síntomas en el área del control, el terapeuta supone la existencia de
problemas en uno o varios entre determinados campos: la organización jerárquica
de la familia, la puesta en práctica de las funciones ejecutivas dentro del
subsistema parental y la proximidad entre miembros de la familia.
En esta situación la meta terapéutica
consiste en reorganizar la familia de modo que los padres cooperen entre sí y
el niño sea rebajado hasta su lugar. La elaboración de una jerarquía clara en
que los progenitores tengan el control del subsistema ejecutivo requiere de un
aporte terapéutico que influya sobre el holón parental en su totalidad.
Cuando la queja que motiva la demanda es un
problema psicosomático de alguno de los miembros de la familia, la estructura
de ésta incluye una excesiva insistencia en los cuidados tiernos. La familia
parece funcionar óptimamente cuando alguien está enfermo. Entre las características
de estas familias se descubre sobreprotección, fusión o unión excesiva entre
los miembros de la familia; la incapacidad para resolver conflictos, enorme
preocupación por mantener la paz o evitar los conflictos y una rigidez extrema.
Uno de los problemas con que el terapeuta
tropieza en estas familias es justamente su carácter agradable. Sus miembros
parecen ansiosos por responder. El terapeuta puede creer que cooperan con él,
sólo para sentirse una y otra vez decepcionado por los problemas que le oponen.
La averiguación de la estructura en las
primeras interacciones
La información esquemática que se puede
recoger en un formulario de admisión o una conversación telefónica evoca la
posibilidad de ciertas configuraciones familiares y ámbitos de problemas. Este
esquema cognitivo tiene la virtud de ayudar al terapeuta a organizar su
contacto inicial con la familia. Pero sólo en la formación del sistema
terapéutico se puede reunir la información que apuntale, aclare o refute la
hipótesis inicial.
2.
Cambio
La técnica es la vía para alcanzar el cambio,
pero lo que le imparte un rumbo es la conceptualización que hace el terapeuta
sobre la dinámica de la familia y el proceso de cambio. La eficacia de una
técnica determinada no se puede evaluar sin comprender la meta del terapeuta.
El modo en que la teoría dicta técnicas
terapéuticas se pone de manifiesto en las tres posiciones sobre terapia de
familia: el esquema existencial sustentado por Cari Whitaker, la escuela
estratégica cuyos representantes son Jay Haley y Chloe Madanes, y la posición
estructuralista:
·
Whitaker considera la familia como un sistema
en que todos los miembros tienen la misma significación. Es preciso cambiarlos
individualmente a fin de modificar el conjunto. Las sesiones de Whitaker no parecen
dirigidas; en efecto, acepta cualquier comunicación de un miembro de la familia
y la rastrea.
·
La formulación estratégica, cuyos
representantes son Haley y Madanes. En este caso las técnicas apuntan a una
meta, a saber, mitigar aspectos disfuncionales específicos de la familia. Es en
buena medida responsabilidad del terapeuta verificar el desarrollo y producir
una mejoría. La escuela estratégica considera la familia como un sistema
complejo, diferenciado en subsistemas que presentan un orden jerárquico.
· El abordaje estructural considera la familia
como un organismo: Un sistema complejo que funciona mal. El terapeuta socava la
homeostasis existente, produce crisis que empujan al sistema a elaborar una
organización mejor para su funcionamiento.
Las técnicas de la
terapia estructural llevan a reorganizar la familia mediante el cuestionamiento
de su organización. La expresión cuestionamiento pone de relieve la índole de
la lucha dialéctica entre familia y terapeuta dentro del sistema terapéutico.
Existen tres estrategias principales de
terapia estructural de familia, cada una de las cuales dispone de un grupo de
técnicas. Las tres estrategias son: cuestionar
el síntoma, cuestionar la estructura de la familia y cuestionar la realidad
familiar.
- ·
Cuestionamiento del síntoma
Las familias que acuden a la terapia tras una
lucha prolongada por lo común han individualizado a uno de sus miembros como la
fuente del problema. Pero el terapeuta ingresa en la situación terapéutica con
el supuesto de que la familia se equivoca. El problema no reside en el paciente
individualizado, sino en ciertas pautas de interacción de la familia.
El terapeuta de tendencia estratégica
considera que el síntoma es una solución protectora: el portador de síntoma se
sacrifica para defender la homeostasis de la familia.
- ·
Cuestionamiento de la estructura familiar
La concepción del mundo de los miembros de la
familia depende en gran medida de las posiciones que ellos ocupan dentro de
diferentes bolones familiares. Cuando el terapeuta se hace copartícipe de la
familia, se convierte en miembro participante del sistema que intenta
transformar. A medida que vivencia las interacciones de la familia, se forma un
diagnóstico vivencial de su funcionamiento.
- ·
Cuestionamiento de la realidad familiar
Los pacientes acuden a la terapia por ser
inviable la realidad que ellos mismos han construido. Por lo tanto, todas las
variedades de terapia se basan en el cuestionamiento de esos constructos.
·
La terapia psicodinámica presupone que la
realidad consciente de estas personas es demasiado estrecha; hay un mundo
inconsciente que deben explorar.
· La terapia conductista entiende que en
ciertos aspectos no han aprendido cómo desempeñarse correctamente en sus
contextos.
· La terapia de familia parte del supuesto de
que las pautas de interacción obedecen a la realidad tal como es vivenciada y
contienen esta modalidad de experiencia.
El terapeuta toma los datos que la familia le
ofrece y los reorganiza. La realidad conflictiva y estereotipada de la familia
recibe un encuadramiento nuevo.
3. Reencuadramiento
Los seres humanos son narradores de cuentos,
hacedores de mitos, encuadradores de realidades. Las familias poseen un cuadro
dinámico que se ha formado en su historia y que encuadra su identidad de
organismo social. Cuando acuden a la terapia, traen consigo esta geografía de
su vida en la definición que le dan. Han hecho su propia evaluación de sus problemas,
la de sus lados fuertes y de sus posibilidades. Demandan al terapeuta ayuda
para esa realidad que han encuadrado.
La terapia parte, en consecuencia, del choque
entre dos encuadres de la realidad. El de la familia es pertinente para la
continuidad y el mantenimiento de ese organismo en condiciones más o menos
estables; el encuadre terapéutico atiende al objetivo de hacer que la familia
avance hacia un manejo más diferenciado y eficiente de su realidad
disfuncional.
El terapeuta inicia su encuadramiento tomando
en cuenta lo que la familia considera importante. Pero ya el modo en que recoge
información dentro del contexto de la familia encuadra lo recogido de manera
diversa. Entonces la tarea del terapeuta es convencer a los miembros de la
familia de que el mapa de la realidad por ellos trazado se puede ampliar o
modificar.
4. Escenificación
En terapia de familia, la de Yeats se acepta
como una pregunta retórica: no podemos distinguir el danzarín de la danza. La
persona es su danza. El sí-mismo interior se entreteje de manera inseparable
con el contexto social: forman una unidad. Ahora bien, los miembros de la
familia dejan de bailar cuando entran en la sesión y tratan de exponer,
comentar y explicar al terapeuta cómo son en casa la música y la danza.
Cuando los miembros de la familia escenifican
una interacción, las reglas habituales que gobiernan su conducta se imponen con
una intensidad afectiva semejante a la manifestada en las interacciones
corrientes en el hogar.
La escenificación es la técnica por la cual
el terapeuta pide a la familia que dance en su presencia. Así construye una
secuencia interpersonal en la sesión, en que se ponen en escena interacciones
disfuncionales entre los miembros de la familia. Esta escenificación se produce
en el contexto de la sesión, en el presente y en relación con el terapeuta.
Cuando la familia acude a la terapia, suele
haber acuerdo sobre quién es el paciente, cuál es el problema y cómo éste
afecta a los demás.
Cuando los miembros de la familia escenifican
una interacción, las reglas habituales que gobiernan su conducta se imponen con
una intensidad afectiva semejante a la manifestada en las interacciones
corrientes en el hogar.
La familia ha encuadrado el problema y las
interacciones relacionadas con éste como la realidad pertinente para la
terapia. La tarea del terapeuta es llegar a obtener información que los
miembros de la familia no consideran pertinente; y, más difícil todavía,
obtener la información de que aquéllos no disponen.
En el momento mismo en que la familia
escenifica su realidad dentro del contexto terapéutico, se produce un
cuestionamiento de esta realidad determinada. Las familias se presentan a sí
mismas como un sistema donde hay un paciente individualizado y un conjunto de
personas que lo remedian o asisten.
Aunque la escenificación se produce en
relación con el terapeuta, también puede facilitar el desapego de éste. Las
familias poseen una notable capacidad para absorber al terapeuta de suerte que
funcione con arreglo a las reglas de la familia.
5.
Enfoque
Enfoque es un término tomado del mundo de la
fotografía, donde representó una importante revolución técnica. Las primeras
cámaras fotográficas sólo tenían un agujero muy pequeño. Lo destacado por el
fotógrafo venía determinado por su posición. Si estaba frente a un árbol, éste
dominaba la imagen, no importa cuán grande la personalidad que permanecía de
pie junto a él. La invención de las lentes modificó todo esto. El fotógrafo
podía enfocar una persona, determinada flor de un bouquet y hasta un solo pétalo.
La relación de la figura con el fondo se pudo fijar por el simple recurso de
practicar acomodamiento. El fotógrafo podía encuadrar de esa manera el universo
que deseaba registrar.
En la terapia de familia el enfoque se puede
comparar con la realización de un montaje fotográfico.
Cuando observa a una familia, el clínico es
inundado por los datos. Es preciso deslindar fronteras, poner de relieve los
lados fuertes, señalar problemas, investigar funciones complementarias. El
terapeuta seleccionará y organizará estos datos dentro de un esquema que les
confiera sentido. Pero esta organización debe ser al propio tiempo un esquema
terapéutico que promueva el cambio.
En la sesión escogerá ciertos elementos de la
interacción de esta familia y organizará el material de manera que guarde
armonía con su estrategia terapéutica. El esquema del terapeuta incluye tanto
una meta estructural como una estrategia para lograr esa meta.
El terapeuta tiene que saber también que el
enfoque lo hace vulnerable a los peligros de la absorción. Cuando se acomoda a
la familia y selecciona datos, puede verse inducido a elegir precisamente
aquellos que a la familia le resulta cómodo presentar. El oficio del terapeuta
es asistir al cambio familiar, no hacer que ellos se sientan cómodos.
6.
Intensidad
Los miembros de la familia tienen una
sensibilidad auditiva discriminatoria, que presenta campos de sordera selectiva
regulados por su historia común.
Por ello, el mensaje del terapeuta puede no
ser registrado o puede perder penetración. El terapeuta necesita hacer que la
familia «oiga», y esto exige que su mensaje supere el umbral de sordera de la
familia.
Las familias difieren unas de otras en el
grado en que exigen lealtad a la realidad familiar, y por fuerza la intensidad
de mensaje del terapeuta habrá de variar según sea lo que cuestione.
Las características del terapeuta son una
variable importante en la producción de intensidad. Ciertos terapeutas son
capaces de suscitar un drama intenso con intervenciones muy suaves, mientras
que otros, para lograr esa intensidad, tienen que recurrir a un alto grado de
participación. También las familias presentan diferentes modalidades de
respuesta al mensaje del terapeuta. Las familias ya proclives al cambio pueden
aceptar la alternativa del terapeuta como un apoyo que los empuja en la
dirección hacia la cual de algún modo querían marchar.
Las construcciones cognitivas por sí mismas
rara vez tienen el poder suficiente para provocar el cambio familiar. No
obstante, los terapeutas con frecuencia consideran que un mensaje se recibió
por el solo hecho de haberlo enviado.
Una vez que el terapeuta ha observado las
interacciones de la familia y aprendido sus pautas habituales, la meta es hacer
que la familia experimente la modalidad de su interacción; esto será el
comienzo de un proceso que llevará al cambio. El problema es cómo hacer para
que la familia «oiga» el mensaje.
El terapeuta repite su mensaje muchas veces
en el curso de la terapia. Es una técnica importante para el incremento de la
intensidad. La repetición puede recaer tanto sobre el contenido como sobre la
estructura.
·
Repetición de interacciones isomórficas
Otra variedad de repetición incluye mensajes
que en la superficie parecen diversos a diferencia del monótono pero que son
idénticos en un nivel más profundo. Aunque su contenido es diferente, están
dirigidos a interacciones isomórficas dentro de estructura familiar.
El cuestionamiento; de estas estructuras
[morfos] equivalentes [iso] produce intensidad por la repetición de mensajes
dentro de un proceso. Esta intervención puede enfocar interacciones que
interesan a la terapia y reunir sucesos en apariencia desconectados en un
significado orgánico único, con lo cual se acrecienta la experiencia que los
miembros de la familia tienen de la regla familiar constreñidora.
Los miembros de la familia elaboran en el
curso de su vida el sentimiento de la distancia «adecuada» que deben mantener
entre sí. La utilización del espacio del consultorio es un instrumento
significativo para la emisión del mensaje terapéutico. Si el terapeuta habla
con un niño pequeño, éste oirá y comprenderá mejor si aquél disminuye su talla
y se aproxima físicamente, de preferencia si lo toca.
- ·
Resistencia a la presión de la familia
En ocasiones, «no hacer» puede producir
intensidad en la terapia. Esto es verdadero sobre todo cuando el terapeuta no
hace lo que el sistema familiar «desea que haga».
De manera necesaria e inadvertida los
terapeutas son absorbidos en el sistema familiar en su condición de miembros
del sistema terapéutico. En ocasiones esta absorción contribuye a mantener una
homeostasis familiar disfuncional. Con su resistencia a ser absorbido por el
sistema, el terapeuta introduce intensidad en
la terapia.
7. Reestructuración
Señalan Peter Berger
y Thomas Luckmann: «Toda actividad humana está sujeta a la habitualización.
Cualquier acción que se repite con frecuencia se fija en una pauta que después
se puede reproducir con economía de esfuerzo y que el ejecutor percibe de
manera inmediata como tal (...) "Empecemos de nuevo" se convierte
ahora en "Así es como se hacen estas cosas"». Sin un sólido
sentimiento de que es así como se hacen las cosas, el individuo no puede tener
la seguridad que le permita investigar y crecer.
La terapia es un
proceso en que se cuestiona el «así se hacen las cosas». Y un objetivo
importante de ese cuestionamiento son los subsistemas familiares porque
constituyen el contexto donde se elaboran la complejidad y la competencia.
Puesto que la terapia
supone un cuestionamiento de la estructura familiar, es preciso que el
terapeuta comprenda el desarrollo normal de las familias y el poder que las
reglas de los holones ejercen sobre el íntegro desarrollo de los miembros de la
familia.
8. Fronteras
Las técnicas de
fijación de fronteras regulan la permeabilidad de las que separan a los holones
entre sí. He aquí el concepto rector: participar en el contexto específico de
un holón específico requiere respuestas específicas para ese contexto. Las
personas funcionan siempre con una parte solamente de su repertorio. Es posible
actualizar alternativas potenciales si el individuo empieza a actuar en otro
subsistema o si cambia la índole de su participación en un subsistema
determinado. Las técnicas de fijación de fronteras pueden apuntar a la
distancia psicológica entre los miembros de la familia y a la duración de la
interacción dentro de un holón significativo.
En muchos casos la
distribución con que los miembros de la familia toman asiento en la sesión es
un indicador de las alianzas entre ellos. Pero es un indicador débil que el
terapeuta sólo debe aceptar como una primera impresión que es preciso
investigar, corroborar o desechar. Cuando habla uno de los miembros de la
familia, el terapeuta observará quién lo interrumpe o completa la información,
quién proporciona confirmación y quién ayuda.
El terapeuta puede
crear subsistemas encargados de tareas diferentes.
El terapeuta puede
utilizar también maniobras espaciales concretas para cambiar la proximidad
entre los miembros de la familia. Los movimientos en el espacio se reconocen
universalmente como representantes de sucesos psicológicos o de interacciones
afectivas entre las personas.
- ·
Duración de la
interacción
Extender o alargar un
proceso, que es un modo de incrementar su intensidad, puede ser también un
recurso para demarcar subsistemas o separarlos. En estas situaciones el
contenido de la interacción importa menos que el hecho de que ella se produzca.
Las técnicas de
fijación de fronteras se aprenden con facilidad y pueden ser utilizadas con
eficacia aun por terapeutas que no posean una estructura teórica que les
permita ordenar e integrar los fenómenos que observan o producen. Pero en estos
casos, la fijación de fronteras, aunque se la realice con elegancia, no será
más que un fenómeno aislado. Lo que interesa en la demarcación no es la
posibilidad de lograrla, sino que se la procure por alguna razón. Si el
terapeuta sabe hacia dónde avanza, encontrará el vehículo.
9. Complementariedad
El
conflicto entre el concepto del yo como unidad y el yo como parte de un todo,
hay complementariedad de opuestos. El conflicto entre la idea del individuo
como sí-mismo y del individuo como parte del todo es fruto de una división innecesaria.
Una
de las metas en terapia de familia es ayudar a los miembros de ésta a que
vivencien su pertenencia a una entidad que rebasa el sí- mismo individual. Esta
operación, lo mismo que la técnica de desequilibramiento, apunta a modificar la
relación jerárquica entre los miembros de la familia, con la diferencia de que
esta vez se cuestiona la idea íntegra de jerarquía. Si los miembros de la
familia son capaces de encuadrar su experiencia de manera que abarque lapsos
mayores, percibirán la realidad de un modo nuevo. Cobrarán relieve entonces las
pautas del organismo total y se advertirá que la libertad de las partes es
interdependiente.
Para
promover este modo diferente de conocimiento, el terapeuta tiene que cuestionar
la epistemología habitual de los miembros de la familia en tres aspectos. En
primer lugar, cuestionará el problema: la certidumbre de la familia de que
existe un paciente individualizado. En segundo lugar, cuestionará la idea
lineal de que un miembro de la familia controla al sistema, cuando en verdad
cada uno de los miembros sirve de contexto a los demás. En tercer lugar,
cuestionará el modo en que la familia recorta los sucesos; para ello
introducirá un marco temporal más amplio que enseñe a los miembros de la
familia a considerar su conducta como parte de un todo más vasto.
- Cuestionamientos
del problema
El
primer cuestionamiento del terapeuta a la certidumbre de que existiría un
paciente individualizado, con independencia del contexto, puede ser simple y
directo.
La
terapia parte del consenso, compartido por los miembros de la familia y el
terapeuta, de que algo anda mal. La familia está en terapia porque su modo de
ser ha resultado insuficiente y sus miembros desean buscar alternativas. Pero,
adheridos como están a sus verdades habituales, ofrecerán resistencia a las
alternativas aun en el mismo momento en que las buscan. El terapeuta, que ocupa
la posición jerárquica del perito, puede, con una simple declaración (por
ejemplo: «Veo en la familia factores que contradicen su opinión de que el
enfermo sería usted»), arrojar una luz diferente sobre la experiencia
compartida de que un individuo es el problema. La respuesta de la familia y del
propio paciente individualizado puede consistir en reafirmar la realidad que
sustentan: «Él es el paciente».
- Cuestionamiento
del control lineal
El
terapeuta cuestiona la idea de que un solo miembro puede controlar el sistema
familiar. Más bien cada persona es el contexto de las demás.
Existe
una técnica genérica para apuntalar el concepto de reciprocidad: el terapeuta
expone la conducta de un miembro de la familia y atribuye a otro la
responsabilidad de esa conducta. En esta técnica, el terapeuta se alía de hecho
con la persona a quien parece atacar. El miembro de la familia cuya conducta se
expone como disfuncional no hace resistencia a esa exposición por el hecho de
que la responsabilidad se atribuye a otro. Esta misma técnica se puede utilizar
para señalar una mejoría.
- Cuestionamiento
del modo de recolectar los sucesos
El
terapeuta cuestiona la epistemología de la familia introduciendo el concepto de
un tiempo ampliado y encuadrando la conducta individual como parte de un todo
más vasto. En las familias, un individuo puede modificar su conducta por un
tiempo sin afectar el organismo como un todo.
El
psicoanálisis tradicional, que cuestiona la idea del carácter voluntario de la
conducta, promueve la ilusión de un contexto interiorizado. La terapia de
familia, que introduce al sí-mismo como un subsistema, abre la perspectiva para
ver al individuo como parte de un organismo mayor. Las técnicas que consisten
en introducir un esquema más amplio son en general de índole cognitiva.
10. Paradojas
Las
familias con hijos sintomáticos suelen presentar al terapeuta una demanda
contradictoria: piden que el síntoma se modifique, pero sin cambiar su sistema.
El terapeuta enfrentará esta contradicción por medio de una serie de enérgicas
redefiniciones que conectarán el síntoma con el sistema de tal manera que
resulte imposible modificar el uno sin hacerlo con el otro. Con este método el
terapeuta define el problema terapéutico. No se trata sólo de eliminar el
síntoma, sino que lo decisivo es saber qué ocurrirá cuando se lo elimine.
Uno
de los rasgos que singularizan nuestro trabajo es el empleo diferencial y
alternado de las paradojas y otros tipos de intervención. La experiencia ha
demostrado que las paradojas ni son siempre necesarias, ni siempre deseables.
Nuestro criterio para su empleo se basa en la evaluación que hacemos del grado
de resistencia al cambio en la parte del sistema que el síntoma regula. Ponemos
a prueba esta resistencia por vía de ensayos; si se descubre sensibilidad a las
intervenciones directas, no habrá necesidad de recurrir a las paradojas.
Las
intervenciones se pueden clasificar como directas o basadas en la aceptación,
por el hecho de que el terapeuta espera que la familia las acepte; y como
paradójicas y basadas en el desafío, por el hecho de que el terapeuta espera
que la familia las desafíe.
- ·
Intervenciones
directas, basadas en la aceptación
Por
intervenciones directas se entienden consejos, explicaciones, sugerencias,
interpretaciones y tareas, que están destinadas a que se las tome literalmente
y a que se las respete como se las prescribió. Su objetivo es modificar de
manera directa las reglas o los roles de la familia.
Las
intervenciones directas se hacen con la expectativa de que se las respetará y
en consecuencia su empleo es indicado cuando se cree que la familia responderá
a ellas.
- ·
Intervenciones
paradójicas, basadas en el desafío
Es paradójica la intervención que, obedecida,
tendrá por consecuencia lo opuesto de lo que parece pretender. Su éxito depende
de que la familia desafíe las instrucciones del terapeuta u obedezca a ellas
hasta un grado tan absurdo que se vea obligada a retroceder.
Las tres
principales técnicas utilizadas para idear y aplicar una paradoja sistémica son
la redefinición, la prescripción y la restricción.
La
redefinicíón se propone modificar el modo en que la familia percibe el
problema. Re-definido el síntoma, deja de ser un elemento ajeno al sistema para
convertirse en parte esencial de él.
Una
vez definido de manera positiva, se prescribirá como conclusión inevitable de
la lógica de la propia familia aquel mismo ciclo de interacción que es el que
produce el síntoma. Para prescribir este ciclo, es prerrequisito un
conocimiento preciso de la relación entre el síntoma y el sistema y el modo en
que se activan entre sí.
- ·
Inversiones, basadas
en la aceptación y el desafío
En
la inversión, el terapeuta imparte directivas a un miembro de la familia para
que invierta su actitud o su conducta en un aspecto decisivo, con la esperanza
de provocar de ese modo una respuesta paradójica en otro miembro de la familia.
Las
inversiones son útiles cuando uno de los miembros tiene una actitud de
cooperación y seguirá el consejo directo, mientras otro de los miembros ofrece
resistencia. Las inversiones se pueden utilizar con eficacia para ayudar a los
padres de hijos rebeldes. Se pueden obtener en breve lapso resultados notables
si los padres están dispuestos a aplicar las instrucciones del terapeuta.
- ·
El grupo de consulta
como coro griego
Otro
rasgo que singulariza nuestro trabajo es el empleo de un grupo de consulta como
refuerzo de las intervenciones del terapeuta. Este grupo se compone de colegas
que se turnan observándose del otro lado de un falso espejo. Este grupo actúa
como un coro griego: hace comentarios en el momento sobre la interacción entre
la familia y el terapeuta.
Los
mensajes se formulan en colaboración con el terapeuta, quien tiene la última
palabra sobre su contenido y decide la posición que adoptará frente a ellos.
El
grupo será presentado a la familia de manera de investirlo de la máxima
autoridad posible. El grupo permanecerá distante, como un ojo invisible, una
voz anónima, lo que le confiere el sello de la objetividad. Consignará los usos
posibles del grupo, no obstante creer que sólo hemos empezado a descubrir sus
posibilidades.
- ·
Fidelidad a la paradoja
sistémica
Después
de formulada y pronunciada la paradoja sistémica, se presenta la difícil tarea
de mantenerse fiel a ella. Lo más probable es que en la sesión siguiente la
familia no mencione el mensaje.
Sus
miembros recurrirán a diversos e ingeniosos métodos para tratar de eliminarlo,
desde ignorarlo, olvidarlo, desecharlo, contradecirlo, hasta presentarse con
una crisis nueva que nada tiene que ver con el problema originado. El paso
siguiente exige que el terapeuta persista sin desmayo en su definición circular
del problema c introduzca una y otra vez la conducta de la familia en el nuevo
marco. Para ello tiene que estar conducido de que su percepción es correcta. La
falta de convicción suele estorbar a los principiantes la emisión de un mensaje
paradójico.
Referencia bibliográfica
Minuchin, S. &
Fishman, H. C.. (2004). Técnicas de terapia familiar. Buenos Aires, Argentina:
Paidós.
2.
Evolución del síntoma principal:
Después una anamnesis exhaustiva. Entrevista guiada, es decir, por las
hipótesis de engranaje de la teoría psicoanalítica. Son por lo general un marco
de referencia pero no deben conducir a una visión en túnel. Al preguntar los
antecedentes, busco en especial los denominadores comunes entre el inicio del
síntoma principal y situaciones anteriores en su vida.
4.
Antecedentes personales: el
terapeuta debe intentar visualizar a la persona que se encuentra frente a él en
diferentes épocas de su vida, en especial en la infancia, en la actualidad
dentro de la subcultura particular y en relación con las personas
significativas en su vida. Además de la información sobre los padres, hermanos
y sus respectivas edades, debe hacerse un intento por obtener ideas acerca de
la atmósfera prevaleciente en su casa. En cada situación, es muy importante
averiguar lo más que se pueda sobre los aspectos étnicos y culturales de la
vida del paciente. Es importante ver a éste y a su problema en términos de la
teoría de sistemas: familiar, etnicocultural y socioeconómico.
5.
Antecedentes familiares: La
familia nuclear es la matriz dentro de la cual una persona crece y se
desarrolla. Por tanto, es esencial entender las características de ésta que más
han tenido efecto en la estructura del paciente. Es importante entender el
medio y características familiares en diferentes épocas de la vida del
paciente. Los antecedentes médicos y psiquiátricos de la familia del paciente
son importantes. Es mejor visualizar al paciente en relación con la familia en
diferentes etapas de su vida, tratar de entender la formación del carácter y
personalidad, y la psicopatología en términos de la solución de problemas y
conducta de imitación.
9.
Contrato terapéutico: Aun
como parte de la primera sesión: además de preguntarle al paciente los
antecedentes exhaustivamente y establecer las bases de relación transferencial
y la alianza terapéutica también se establece una formulación del contrato terapéutico.
Explico a los pacientes que espero seamos capaces de abordar y resolver sus
problemas en cinco sesiones cada una de las cuales durará 50 minutos
aproximadamente y en todos los casos saber acerca de ellos cerca de un mes
después de la 5ta sesión, por teléfono o en persona, y me diga cómo se
encuentra. 
Se inicia preguntando
al paciente como le ha ido en la semana de intervención y se debe tratar de conocer
cualquier otro síntoma que pueda tener. Esta sesión con frecuencia proporciona
datos históricos adicionales y completa el cuadro dinámico. Es la oportunidad
para familiarizar al paciente con lo que se espera de él.
Se inicia preguntando
al paciente como le ha ido en la semana de intervención y se debe tratar de conocer
cualquier otro síntoma que pueda tener. Esta sesión con frecuencia proporciona
datos históricos adicionales y completa el cuadro dinámico. Es la oportunidad
para familiarizar al paciente con lo que se espera de él.
