El perfil básico de la psicoterapia breve intensiva y de
urgencia
1.
Cinco o seis sesiones de 50 minutos,
una vez a la semana
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2.
Sesión de seguimiento un mes después
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3.
Anamnesis completa
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4.
Una apreciación psicodinámica y
estructural
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5.
Consideración de los aspectos sociales
y médicos
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6.
Plan para áreas de intervención
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7.
Plan para métodos de intervención
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8. Plan
para la secuencia de las áreas y métodos de intervención
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9.
Decisión sobre una terapia solo
diádica o combinada con sesiones conjuntas o familiares
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10.
Consideraciones de condiciones
favorecedoras como drogas u hospitalización breve
Se sugieren cinco sesiones porque este número parece adecuarse a la mayoría de los pacientes. La sexta sesión, es de seguimiento. Sugiero una duración de 50 minutos porque es lo que he usado en los últimos 40 años, parece ser la cantidad de tiempo necesaria y suficiente. La anamnesis completa y apreciación dinámica y estructural se discuten con detalle, en la sesión inicial. Las consideraciones teóricas sociales, étnicas, económicas y de sistemas son, en general, muy importantes, ya que determinan el estilo de comunicación que deberá tenerse en mente con respecto a lo que es patológico y está dentro de la norma para un paciente en particular. Estos factores pueden determinar las formas de intervención y también ayudan a entender la patogénesis. Los aspectos médicos incluyen la consideración de una serie de trastornos que pueden presentarse como problemas psiquiátricos. Las áreas y métodos de intervención, y la secuencia y métodos de las mismas, varían de paciente a paciente, aun si padecen la misma condición manifiesta.
La sesión
inicial
1.
Síntoma principal: La primera sesión es indudablemente la
más importante y la que comprende el trabajo más duro para el terapeuta y el
paciente.
 2.
Evolución del síntoma principal:
Después una anamnesis exhaustiva. Entrevista guiada, es decir, por las
hipótesis de engranaje de la teoría psicoanalítica. Son por lo general un marco
de referencia pero no deben conducir a una visión en túnel. Al preguntar los
antecedentes, busco en especial los denominadores comunes entre el inicio del
síntoma principal y situaciones anteriores en su vida.
3.
Síntomas secundarios:
Importante explorar todas las áreas que pueden causar problemas al paciente y
posiblemente tener alguna relación con el síntoma principal. Entrelazar el
“insight” puede favorecer en gran medida el proceso terapéutico.
 4.
Antecedentes personales: el
terapeuta debe intentar visualizar a la persona que se encuentra frente a él en
diferentes épocas de su vida, en especial en la infancia, en la actualidad
dentro de la subcultura particular y en relación con las personas
significativas en su vida. Además de la información sobre los padres, hermanos
y sus respectivas edades, debe hacerse un intento por obtener ideas acerca de
la atmósfera prevaleciente en su casa. En cada situación, es muy importante
averiguar lo más que se pueda sobre los aspectos étnicos y culturales de la
vida del paciente. Es importante ver a éste y a su problema en términos de la
teoría de sistemas: familiar, etnicocultural y socioeconómico. 5.
Antecedentes familiares: La
familia nuclear es la matriz dentro de la cual una persona crece y se
desarrolla. Por tanto, es esencial entender las características de ésta que más
han tenido efecto en la estructura del paciente. Es importante entender el
medio y características familiares en diferentes épocas de la vida del
paciente. Los antecedentes médicos y psiquiátricos de la familia del paciente
son importantes. Es mejor visualizar al paciente en relación con la familia en
diferentes etapas de su vida, tratar de entender la formación del carácter y
personalidad, y la psicopatología en términos de la solución de problemas y
conducta de imitación.
6.
Formulación dinámica y estructural:
Evaluamos las tendencias y su conflicto e interacción con la realidad, el superyó
y el yo. Queremos entender las defensas, qué tan bien trabajan, si trabajan en
forma rígida, holgada o apropiada.
·
Evaluación de la función
del Yo (EFY): La evaluación detallada de la función del yo
es útil en el caso de personas muy perturbadas, o en especial psicóticos, donde
uno puede elegir las funciones intactas del yo para apoyar las afectadas.
Los
tres factores en la relación terapéutica:
7.
Transferencia: El sueño es un recurso
importante, pero no el único para indicarnos la naturaleza de la relación
transferencial. A partir de los antecedentes se debe intentar predecir cuál es
la naturaleza de la· transferencia y qué problemas pueden anticiparse. Es
importante mantener una transferencia positiva en la psicoterapia breve y así
mismo dejar al paciente con ella. Una transferencia negativa deberá analizarse.
 |
9.
Contrato terapéutico: Aun
como parte de la primera sesión: además de preguntarle al paciente los
antecedentes exhaustivamente y establecer las bases de relación transferencial
y la alianza terapéutica también se establece una formulación del contrato terapéutico.
Explico a los pacientes que espero seamos capaces de abordar y resolver sus
problemas en cinco sesiones cada una de las cuales durará 50 minutos
aproximadamente y en todos los casos saber acerca de ellos cerca de un mes
después de la 5ta sesión, por teléfono o en persona, y me diga cómo se
encuentra.
Se
le comunica al paciente que lo mejor es permitir que el proceso terapéutico
concluya en forma espontánea y que es mejor para él, dar a los resultados del
tratamiento la oportunidad de solidificarse en vez de llamar a la primera vez
que sienta alguna perturbación, quizá porque se sienta abandonado.
En
esencia, esto cubre
el establecimiento de los tres aspectos del
proceso terapéutico en la primera sesión de la terapia.
10. Revisión y planeación: El terapeuta debe
formular hipótesis respecto a la interacción de los factores genéticos,
familiares, biológicos y médicos con las vivencias dentro del paciente. El
terapeuta también debe decidirse por el mejor plan de tratamiento, entre
tratamiento diádico, sesiones conjuntas, terapia familiar, de grupo, empleo de
fármacos y de recursos comunitarios entre otros.
Se inicia preguntando
al paciente como le ha ido en la semana de intervención y se debe tratar de conocer
cualquier otro síntoma que pueda tener. Esta sesión con frecuencia proporciona
datos históricos adicionales y completa el cuadro dinámico. Es la oportunidad
para familiarizar al paciente con lo que se espera de él.
Al final de la sesión
inicial, el terapeuta debe repasar para el paciente los rasgos sobresalientes.
Esto ayuda a fortaleces la alianza terapéutica. También es útil, si se
considera apropiado, que el terapeuta comunique algo de la naturaleza del
proceso terapéutico.
SEGUNDA
A SEXTA SESIÓN DE LA PSICOTERAPIA BREVE INTENSIVA Y DE URGENCIA
Segunda sesión
1. Enlace con la primera
2. Pensamientos sobre la sesión inicial, sueños, posición
entre sesiones.
3. Enlace de las sesiones para mantener el enfoque e
incrementar el funcionamiento sintético - integrativo.
4. Exploración adicional de sintomatología e historia.
Tercera sesión
1. Enfoque especial para trabajar mediante insights previos
2. Empiece a hablar
sobre la separación inminente
Cuarta sesión
1. Como en la sesión anterior, pero haciendo más énfasis en
la terminación
Quinta sesión
1. Haga que el paciente repase verbalmente todo el periodo
de tratamiento
2. Termine el tratamiento con un comentario positivo
Sexta sesión
1. Sesión de seguimiento: evalúe los logros terapéuticos y
decida si será necesario un trabajo posterior o no, deje al paciente con una
transferencia positiva.
Segunda sesión
Se inicia preguntando
al paciente como le ha ido en la semana de intervención y se debe tratar de conocer
cualquier otro síntoma que pueda tener. Esta sesión con frecuencia proporciona
datos históricos adicionales y completa el cuadro dinámico. Es la oportunidad
para familiarizar al paciente con lo que se espera de él.
Tercera sesión
En la tercera sesión
se hace un intento especial para trabajar con lo aprendido además de las
posibles causas. Esta es la ocasión para una entrevista conjunta si es que
parece ser lo más útil para acumular información adicional.
A partir de la
tercera sesión se afirma que es muy probable que el paciente se sienta peor la
próxima vez y que esto puede ser por el miedo a la separación y el abandono. Si
esta sesión es diádica debe usarse para anticipar la terminación y trabajar con
los problemas de la separación.
Cuarta sesión
Está dedicada a
lograr un mayor entendimiento sobre los problemas del paciente, agregando
insights e interviniendo de alguna otra manera necesaria. De nuevo habrá una
discusión sobre la terminación y reacción a esta.
Quinta sesión
Se inicia preguntando
al paciente como pasó la semana anterior, se le pide que repase todo el período
de tratamiento. Para facilitar la transferencia positiva se desecha, en la
quinta sesión, cierta neutralidad terapéutica, hay que tornarse más humano,
hablar sobre nosotros o algún pasatiempo compartido con el fin de disminuir la
distancia de la relación doctor- paciente.
Sexta sesión
Un mes después se
revisa la calidad de los logros terapéuticos y se hacen los cambios
pertinentes. Otra vez hay un intento por dejar al paciente con una
transferencia positiva y con un sentimiento de que, si se necesita, yo o
cualquier substituto estará disponible para él.
PROCESO TERAPÉUTICO
EN LA PSICOTERAPIA BREVE INTENSIVA Y DE URGENCIA
1. Guiar y controlar la intensidad del proceso terapéutico.
2. Facilitar la comunicación: un estilo apropiado es
esencial
3. Explicar el proceso terapéutico al final de la sesión
inicial en términos sencillos.
4. Facilitar el aprendizaje: estilo intelectual, conceptual
y lingüístico adecuado.
5. Técnicas proyectivas
6. La importancia de la educación: en tratamiento de
urgencia de reacciones emocionales a enfermedades físicas, haga que el paciente
describa el ógano enfermo.
7. Comunicación entre paciente y terapeuta
8. Interpretación
9. Insight
10. Trabando en ello
Guiar y controlar la
intensidad del proceso terapéutico.
En gran medida la
P.B.I.U puede ser eficaz por la
naturaleza y manera de guiar el proceso terapéutico. Al prolongar el proceso de
terapia, se usa el método de la atención selectiva o desatención para enfocar
áreas que se consideran importantes, se regula la ansiedad sentida por el
paciente. En ocasiones, es necesario abandonar la posición de neutralidad
terapéutica para permitir una actitud más relajada entre dos iguales.
Facilitar la
comunicación: un estilo apropiado es esencial
Es obligación del
terapeuta asegurar que hay un proceso terapéutico, debe hacer posible que el
paciente contribuya con su parte a la alianza terapéutica. Para la psicoterapia
dinámica significa que el paciente sea capaz de comunicarse. Muchos pacientes
no son capaces de tener insight o aprenderlo rápido para utilizarlo en terapia,
en este caso se le pide al paciente que nos diga de modo concreto qué es lo que
hizo en una situación en particular, y cómo se sintió en diferentes puntos.
A menudo se
realizarán preguntas muy específicas para obtener información de qué es lo que
está sucediendo dentro del paciente.
Explicar el proceso
terapéutico al final de la sesión inicial en términos sencillos
En esencia, se le
explica al paciente que su experiencia pasada se ha almacenado como un gran
número de imágenes. La neurosis u otras distorsiones patológicas son el
resultado de una influencia excesiva de percepciones del pasado sobre la
cognición actual.
La misión de la
psicoterapia es identificar y entender la naturaleza de la distorsión de la
cognición presente por experiencias del pasado y de este modo producir algo
parecido a una corrección perceptual y cambio estructural.
Facilitar el
aprendizaje
Debe recordarse que
la psicoterapia es un proceso de aprendizaje y reaprendizaje y es labor del
terapeuta facilitarlo haciéndolo tan concreto, vívido y vistoso como sea
posible.
Técnicas proyectivas
En ocasiones se
encuentra útil emplear técnicas proyectivas como vehículo de interpretación y
comunicación. Por ejemplo, usando láminas del test de Apercepción Temática o
manchas de Rorschach se pueden obtener respuestas que indiquen agresión
latente. De este modo las técnicas proyectivas pueden usarse para incrementar
la disposición psicológica y hacer egodistónico lo que a menudo es egosintónico
para él.
La importancia de la
educación: en tratamiento de urgencia de reacciones emocionales a enfermedades
físicas, haga que el paciente describa el órgano enfermo.
Esto permite al
terapeuta observar una demostración concreta de la distorsión de la realidad
del paciente. Este enfoque también proporciona una oportunidad para informarle
sobre las realidades de su trastorno, lo cual siempre es más fácil de tolerar
que las fantasías e ideas irracionales que ha imaginado.
Comunicación entre
paciente y terapeuta
Una vez que el
paciente comienza a comunicarse el terapeuta se hace una idea de los
denominadores comunes entre la conducta presente, la historia pasada y la
relación terapéutica. Cuando el terapeuta reconoce los denominadores comunes y
cuando la toma de tiempo es correcta, según los criterios técnicos, el
terapeuta debe informar al paciente sobre éstos.
Interpretación
La interpretación es
el proceso clásico de intervención en la psicoterapia dinámica, sin embargo, no
es el único.
Insight
Esta es una
experiencia muy semejante a la expresión de conocer súbitamente más que
descubrir una respuesta de un crucigrama o una pieza de rompecabezas. La
respuesta debe tener fuertes componentes afectivos y no existir sólo como un
proceso intelectual.
Trabajando en ello
Puede definirse como
la aplicación de los insights aprendidos en una situación a una variedad de
situaciones distintas.
Referencia bibliográfica
Bellak, L..
(1986). Manual de psicoterapia breve, intensiva y de
urgencia. México, DF: El manual moderno, S.A de C.V.
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